Formulir Permohonan Informasi Publik
Formulir Permohonan Informasi Publik
Nama/ Instansi
Pemohon Informasi
(Sesuai KTP/ SIM/ Identitas Lainnya)
*
Lampirkan foto KTP/SIM/ Identitas Lainnya
Attach Files
Upload 1 supported file: PDF, drawing, or image.
Alamat
(Sesuai KTP/ SIM/ Identitas Lainnya)
*
Alamat saat ini
(Kosongkan apabila sama dengan alamat KTP)
No. Telepon/ HP
*
E-mail
*
Informasi yang dibutuhkan
*
Tujuan permintaan informasi
*
Cara Memperoleh Informasi
*
Membaca
Mendengarkan
Mencatat
Mendapatkan salinan informasi hardcopy (fotocopy)
Cara Memperoleh Informasi Lainnya
*
Cara Mendapatkan Salinan Informasi
Mengambil Langsung
Melalui Kurir
Melalui Pos
Cara Mendapatkan Informasi Lainnya
*
Tanggal permohonan informasi
Tanggal permohonan informasi
*
/
MM
/
DD
YYYY